<html>
        <head>
          <meta http-equiv="Content-Type" content="text/html; charset=iso-8859-1" />
          <style type="text/css">
            table {
             background  : #ffffff;
             font-family  : Arial,Verdana;
             font-size   : 10;
            }
            
            img { vertical-align : middle; }
            
            texto_normal {
             font-family  : arial,verdana;
             font-size   : 10px;
            }
            
            titulo_verde {
             font-family  : arial,verdana;
             font-size   : 10px;
             color     : #009900;
            }
            
            .titulo_tabla_gris {
             font-family  : arial,verdana;
             font-size   : 12px;
             background  : #cccccc;
            }
            
            .titulo {
             font-family  : arial,verdana;
             font-size   : 10px;
             font-weight  : bold;
             text-align  : center;
            }
            
            .firmante {
             font-family  : arial,verdana;
             font-size   : 10px;
             font-weight  : bold;
            }
            
            body{
             margin-top     : 10px;
             margin-left     : 35px;
             margin-right    : 35px;
             margin-bottom    : 35px;
             font-family     : arial,verdana;
             font-size      : 10px;
             
            }
            
            .boton_negro {
            	font-family   : Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;
            	font-size    : 10px;
            	font-weight   : bold;
            	color      : #000000;
            	background-color : #F0F0F0;
            	border-top    : 1px solid #cacaca;
            	border-right   : 1px solid #000000;
            	border-bottom  : 1px solid #000000;
            	border-left   : 1px solid #cacaca;
            	cursor      : pointer;
            }
            
            .numero_fondo_verde {
            	font-family   : Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;
            	font-size    : 10px;
            	font-weight   : bold;
            	color      : #000000;
            	background-color : #F0F0F0;
            	border-top    : 1px solid #cacaca;
            	border-right   : 1px solid #000000;
            	border-bottom  : 1px solid #000000;
            	border-left   : 1px solid #cacaca;
            	text_align    : right;
            }

            .subtitulo {
            	font-family   : Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;
            	font-size    : 10px;
            	font-weight   : bold;
            	color      : #000000;
            	background-color : #F0F0F0;
            	border-top    : 1px solid #cacaca;
            	border-right   : 1px solid #000000;
            	border-bottom  : 1px solid #000000;
            	border-left   : 1px solid #cacaca;
            }
            
            .celda_label {
            	font-family   : Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;
            	font-size    : 10px;
            	font-weight   : bold;
            	color      : #000000;
            	background-color : #ffffff;
            	white-space   : nowrap;
            	border_collapse : collapse;
            	text-align    : center;
            }

            @page { 
              page-break-after : auto;
              page-break-inside : auto;
            }
          </style>
        </head>
      <body>
       <script type="text/php">
       $header=$pdf->open_object();
       $font = Font_Metrics::get_font("arial", "bold");
       $texto = "";
       $hpagina = $pdf->get_height();
       $wpagina = $pdf->get_width();
       $wtexto = Font_Metrics::get_text_width($texto, $font, 10);
       // pdflibadpter.php
       $pdf->image("http://www.viva.gov.co/viva/Iconos/logo_viva_pdf.jpg", "jpg", 100, 40, 114, 50);
       $pdf->page_text($wpagina - ($wtexto + 20), $hpagina-40, $texto, $font, 10, array(0,0,0));
       $pdf->page_text($wpagina/2 , $hpagina-25, "{PAGE_NUM} de {PAGE_COUNT}" , $font, 10, array(0,0,0));
       $pdf->close_object();
       $pdf->add_object($header, "all");
       </script>
  	<table class="style3" align="center" border="0" cellpadding="0" cellspacing="4">
  		<tbody><tr align="left">
  			<th colspan="6" class="notitulos" scope="col" align="center"><img src="./Iconos/titulo_reporte_pdf.jpg"></th>
  		</tr>
  		<tr>
  			<td colspan="6" class="notitulos" height="44" valign="middle" align="center">
  			<h3 class="style2">SOLICITUD NICA DE AFILIACIN</h3></td>
  		</tr>
  
  		<tr>
  			<th colspan="6" class="notitulos" scope="col" height="33" align="right">
  				<span class="notitulos">Fecha de Ingreso</span>
  			</th>
  		</tr>
  	</tbody></table>	
  	
   <div class="titulo">INFORMACIN GENERAL</div>
  	
  	<table class="style3" align="center" border="0" cellpadding="0" cellspacing="4">	
  		<tbody><tr>
  			<th class="notitulos" align="left">Nombre Completo <input name="fc_Nombre_Solicitante" id="fc_Nombre_Solicitante" style="display: block; width: 180px;" type="text"></th>
  			<th class="notitulos" align="left">Primer Apellido <input name="fc_Apellido_Solicitante" id="fc_Apellido_Solicitante" style="display: block; width: 180px;" type="text"></th>
  			<th class="notitulos" align="left">Segundo Apellido <input name="fc_Segundo_Apellido_Solicitante" id="fc_Segundo_Apellido_Solicitante" style="display: block; width: 180px;" type="text">			
  			</th>
			</tr>
		</tbody></table>
  
  	<table class="style3" align="center" border="0" cellpadding="0" cellspacing="4"> 	
   		<tbody><tr>
    		<th class="notitulos" scope="row" align="left">Nro de Identificacin<input name="fc_Identificacion_Solicitante" id="fc_Identificacion_Solicitante" style="width: 100px;" type="text"></th>
    		<th class="notitulos" scope="col" align="left">Tipo de Identificacin
         						<select name="fc_Tipo_Identificacion_Solicitante" id="fc_Tipo_Identificacion_Solicitante" style="display: block; width: 80px;" class="text">
            					

<option value="1">C.C</option>
<option value="2">C.E.</option>
<option value="4">PAS</option>
<option value="3">T.I.</option>
         						</select>
    		</th>
    		<th class="notitulos" scope="col" align="left">Fecha de Nacimiento<input name="fc_Fecha_Nacimiento" id="fc_Fecha_Nacimiento" type="text"></th>
    		<th class="notitulos" scope="col" align="left">Lugar de Nacimiento<input name="fc_Lugar_Nacimiento" id="fc_Lugar_Nacimiento" type="text"></th>
    		<th class="notitulos" scope="col" align="left">Sexo 
         						<select name="fc_Tipo_Sexo" id="fc_Tipo_Sexo" style="display: block; width: 50px;" class="text">
            					<option value="2">F</option>
<option value="1">M</option>
         						</select>
    		</th>
    		<th class="notitulos" scope="col" align="left">Estado Civil
         						<select name="fc_Tipo_Estado_Civil" id="fc_Tipo_Estado_Civil" style="display: block; margin-left: 5px; width: 100px;" class="text">
            					<option value="2">Casado</option>
<option value="5">Divorciado</option>
<option value="4">Separado</option>
<option value="1">Soltero</option>
<option value="6">U.Libre</option>
<option value="3">Viudo</option>
         						</select>
    		</th>
   	</tr>
   </tbody></table>
  
  	<table class="style3" align="center" border="0" cellpadding="0" cellspacing="4"> 	
   		<tbody><tr>
    		<th class="notitulos" scope="row" align="left">Direccin Residencia <input name="fc_Direccion_Solicitante" id="fc_Direccion_Solicitante" style="display: block; width: 220px;" type="text"></th>
    		<th class="notitulos" scope="col" align="left">Barrio <input name="fc_Barrio_Solicitante" id="fc_Barrio_Solicitante" style="display: block;" type="text"></th>
    		<th class="notitulos" scope="col" align="left">Municipio
         						<select name="fc_Municipio_Solicitante" id="fc_Municipio_Solicitante" style="display: block; width: 150px;" class="text">
            					<option value="2272">Armenia</option>
<option value="2283">Barrancabermeja</option>
<option value="2260">Barranquilla</option>
<option value="2268">Bello</option>
<option value="2263">Bucaramanga</option>
<option value="2279">Buenaventura</option>
<option value="2289">Buga</option>
<option value="2258">Cali</option>
<option value="2261">Cartagena</option>
<option value="2287">Cartago</option>
<option value="2262">Ccuta</option>
<option value="2284">Dos Quebradas</option>
<option value="2286">Envigado</option>
<option value="2291">Florencia</option>
<option value="2280">Floridablanca</option>
<option value="2288">Girardot</option>
<option value="2294">Giron</option>
<option value="2264">Ibagu</option>
<option value="2277">Itag</option>
<option value="2292">Maicao</option>
<option value="2267">Manizales</option>
<option value="2259">Medelln</option>
<option value="2276">Montera</option>
<option value="2270">Neiva</option>
<option value="2278">Palmira</option>
<option value="2269">Pasto</option>
<option value="2265">Pereira</option>
<option value="2282">Popayn</option>
<option value="2266">Santa Marta</option>
<option value="2257">Santaf de Bogot</option>
<option value="2281">Sincelejo</option>
<option value="2274">Soacha</option>
<option value="2293">Sogamoso</option>
<option value="2271">Soledad</option>
<option value="2285">Tulu</option>
<option value="2290">Tunja</option>
<option value="2275">Valledupar</option>
<option value="2273">Villavicencio</option>
         						</select>
    		</th>
    		<th class="notitulos" scope="col" align="left">Departamento <input name="fc_Departamento_Solicitante" id="fc_Departamento_Solicitante" style="display: block;" type="text"></th>
   		</tr>
   	</tbody></table>
  
  	<table class="style3" align="center" border="0" cellpadding="0" cellspacing="4"> 	
   		<tbody><tr>
    		<th class="notitulos" scope="row" align="left">Telfono Residencia <input name="fc_Telefono_Solicitante" id="fc_Telefono_Solicitante" type="text"></th>
    		<th class="notitulos" scope="col" align="left">Celular <input name="fc_Celular_Solicitante" id="fc_Celular_Solicitante" type="text"></th>
    		<th class="notitulos" scope="col" align="left">E-Mail <input name="fc_Email_Solicitante" id="fc_Email_Solicitante" style="width: 150px;" type="text"></th>
    		<th class="notitulos" scope="col" align="left">Hobbie <input name="fc_Hobbie_Solicitante" id="fc_Hobbie_Solicitante" style="width: 150px;" type="text"></th>
    		<th class="notitulos" scope="col" align="left">Habilidad/Destreza <input name="fc_Destreza_Solicitante" id="fc_Destreza_Solicitante" style="width: 150px;" type="text"></th>
   		</tr>
   	</tbody></table>
  
   <div class="titulo">INFORMACIN ACADMICA</div>
  	<table class="style3" align="center" border="0" cellpadding="0" cellspacing="4">	
  		<tbody><tr>
  			<th class="notitulos" align="left">Nivel educativo
  					<select name="fc_Tipo_Nivel_Educativo" id="fc_Tipo_Nivel_Educativo" style="display: block; margin-left: 5px; width: 120px;" class="text">
    					<option value="3">Bachillerato</option>
<option value="1">Ninguno</option>
<option value="7">Posgrado</option>
<option value="6">Pregrado</option>
<option value="2">Primaria</option>
<option value="4">Tcnico</option>
<option value="5">Tecnlogo</option>
  					</select>
  			</th>
  			<th class="notitulos" align="left">Profesin <input name="fc_Profesion_Solicitante" id="fc_Profesion_Solicitante" style="display: block; width: 250px;" type="text"></th>
    </tr>
   </tbody></table>

   <div class="titulo">INFORMACIN GENERAL Y DE CONTROL</div>
  	<table class="style3" align="center" border="0" cellpadding="0" cellspacing="4">	
  		<tbody><tr>
  			<th class="notitulos" valign="top" align="left">Vnculo
  					<select name="fc_Vinculo_Solicitante" id="fc_Vinculo_Solicitante" style="display: block; width: 120px;" class="text">
    					<option value="7">Cnyuge</option>
<option value="2">Egresado</option>
<option value="1">Empleado</option>
<option value="3">Estudiante</option>
<option value="5">Familiar</option>
<option value="9">Hermano</option>
<option value="8">Hijo</option>
<option value="4">Jubilado</option>
<option value="6">Padre</option>
  					</select>
  			</th>
  			<th class="notitulos" valign="top" align="left">Motivo de Ingreso
  					<select name="fc_Motivo_Ingreso_Solicitante" id="fc_Motivo_Ingreso_Solicitante" style="display: block; width: 220px;" class="text" onchange="if (this.value != '') { if (this.value == 5) { Ocultar_Objeto('fc_Cuales_Convenios',false); } else { Ocultar_Objeto('fc_Cuales_Convenios'); } } ">
							<option value="">Seleccionar</option>    					
    					<option value="5">Convenios</option>
<option value="1">Iniciativa propia</option>
<option value="4">Programas sociales</option>
<option value="2">Servicio de ahorro</option>
<option value="3">Servicio de crdito</option>
  					</select>
  					
  					<div id="fc_Cuales_Convenios" style="display: none; width: 300px;">Cules ? <input name="pnom" id="pnom" style="width: 160px;" type="text"></div>
  			</th>
				<th class="notitulos" valign="top" align="left">Cmo conoci la Cooperativa
						<select name="fc_Conoce_Cooperativa" id="fc_Conoce_Cooperativa" style="display: block; width: 220px;" class="text">
							<option value="1">Asociado</option>
<option value="5">Eventos</option>
<option value="2">Medio escrito</option>
<option value="4">Radio</option>
<option value="3">Televisin</option>
<option value="6">Web</option>
						</select>				
				 
  			</th>
   	</tr>
   </tbody></table>
  
   <div class="titulo">INFORMACIN LABORAL</div>
  	<table class="style3" align="center" border="0" cellpadding="0" cellspacing="4">	
  		<tbody><tr>
  			<th class="notitulos" align="left">Actividad Laboral 
  					<select name="fc_Actividad_Laboral_Solicitante" id="fc_Actividad_Laboral_Solicitante" style="display: block; width: 220px;" class="text">
    					<option value="1">Ama de casa</option>
<option value="2">Asalariado</option>
<option value="5">Famiempresario</option>
<option value="3">Independiente</option>
<option value="4">Microempresario</option>
  					</select>
  			</th>
  			<th class="notitulos" align="left">Administra recursos pblicos 
  					<select name="fc_Administra_Recursos_Publicos" id="fc_Administra_Recursos_Publicos" style="display: block; width: 60px;" class="text">
							<option value="N" selected="selected">No</option>							
							<option value="S">Si</option>
  					</select>
  			</th>
   	</tr>
   </tbody></table>
  
  	<table class="style3" align="center" border="0" cellpadding="0" cellspacing="4">	
  		<tbody><tr>
  			<th class="notitulos" align="left">Clasificacin econmica 
    			<select name="fc_Clasificacion_Economica" id="fc_Clasificacion_Economica" style="display: block; width: 220px;" class="text">
    					<option value="8">Actividades Deportivas</option>
<option value="1">Agropecuario</option>
<option value="4">Comercio</option>
<option value="6">Educacin</option>
<option value="3">Manufacturero</option>
<option value="2">Minero</option>
<option value="7">Produccin</option>
<option value="5">Servicios</option>
    			</select>
  			</th>
  			<th class="notitulos" align="left">Cdigo CIU <input name="fc_Ciu_Solicitante" id="c_Ciu_Solicitante" style="display: block;" type="text"></th>
  			<th class="notitulos" align="left">Nombre de la empresa donde labora <input name="fc_Empresa_Solicitante" id="fc_Empresa_Solicitante" style="display: block; width: 220px;" type="text"></th>
  			<th class="notitulos" align="left">Fecha de Ingreso <input name="fc_Fecha_Ingreso_Empresa" id="fc_Fecha_Ingreso_Empresa" style="display: block;" type="text"></th>
   	</tr>
   </tbody></table>
  
  	<table class="style3" align="center" border="0" cellpadding="0" cellspacing="4">	
  		<tbody><tr>
  			<th class="notitulos" align="left">Tipo de contrato 
       <select name="fc_Tipo_Contrato" id="fc_Tipo_Contrato" style="display: block; margin-left: 5px; width: 190px;" class="text">
         <option value="">seleccionar</option>
       		<option value="2">Fijo</option>
<option value="1">Indefinido</option>
<option value="4">Labor constructiva</option>
<option value="5">Pensionado</option>
<option value="3">Prestacin de Servicios</option>
       </select>
  			</th>
				<th class="notitulos" align="left">Dependencia <input name="fc_Dependencia_Solicitante" id="fc_Dependencia_Solicitante" style="display: block; width: 220px;" type="text"></th>  			
				<th class="notitulos" align="left">Cargo u oficio <input name="fc_Cargo_Solicitante" id="fc_Cargo_Solicitante" style="display: block; width: 220px;" type="text"></th>  			
   	</tr>
   </tbody></table>
  
  	<table class="style3" width="757" align="center" border="0" cellpadding="0" cellspacing="4">	
  		<tbody><tr>
  			<th class="notitulos" align="left">Direccin de la empresa <input name="fc_Direccion_Empresa" id="fc_Direccion_Empresa" style="display: block; width: 220px;" type="text"></th>
  			<th class="notitulos" align="left">Telfono empresa <input name="fc_Telefono_Empresa" id="fc_Telefono_Empresa" style="display: block;" type="text"></th>
  			<th class="notitulos" align="left">Extensin <input name="fc_Extension_Empresa" id="fc_Extension_Empresa" style="display: block;" type="text"></th>
  			<th class="notitulos" align="left">Fax <input name="fc_Fax_Empresa" id="fc_Fax_Empresa" style="display: block;" type="text"></th>
   	</tr>
   </tbody></table>
  
  	<table class="style3" align="center" border="0" cellpadding="0" cellspacing="4">	
  		<tbody><tr>
  			<th class="notitulos" align="left">Barrio <input name="fc_Barrio_Empresa" id="fc_Barrio_Empresa" style="display: block; width: 220px;" type="text"></th>
  			<th class="notitulos" align="left">Municipio 
         						<select name="fc_Municipio_Empresa" id="fc_Municipio_Empresa" style="display: block; margin-left: 5px; width: 150px;" class="text">
            					<option value="2272">Armenia</option>
<option value="2283">Barrancabermeja</option>
<option value="2260">Barranquilla</option>
<option value="2268">Bello</option>
<option value="2263">Bucaramanga</option>
<option value="2279">Buenaventura</option>
<option value="2289">Buga</option>
<option value="2258">Cali</option>
<option value="2261">Cartagena</option>
<option value="2287">Cartago</option>
<option value="2262">Ccuta</option>
<option value="2284">Dos Quebradas</option>
<option value="2286">Envigado</option>
<option value="2291">Florencia</option>
<option value="2280">Floridablanca</option>
<option value="2288">Girardot</option>
<option value="2294">Giron</option>
<option value="2264">Ibagu</option>
<option value="2277">Itag</option>
<option value="2292">Maicao</option>
<option value="2267">Manizales</option>
<option value="2259">Medelln</option>
<option value="2276">Montera</option>
<option value="2270">Neiva</option>
<option value="2278">Palmira</option>
<option value="2269">Pasto</option>
<option value="2265">Pereira</option>
<option value="2282">Popayn</option>
<option value="2266">Santa Marta</option>
<option value="2257">Santaf de Bogot</option>
<option value="2281">Sincelejo</option>
<option value="2274">Soacha</option>
<option value="2293">Sogamoso</option>
<option value="2271">Soledad</option>
<option value="2285">Tulu</option>
<option value="2290">Tunja</option>
<option value="2275">Valledupar</option>
<option value="2273">Villavicencio</option>
         						</select>
  			</th>
  			<th class="notitulos" align="left">Departamento <input name="fc_Departamento_Empresa" id="fc_Departamento_Empresa" style="display: block;" type="text"></th>
   	</tr>
   </tbody></table>
  
   <div class="titulo">INFORMACIN ECONMICA Y FINANCIERA</div>
  	<table class="style3" align="center" border="0" cellpadding="0" cellspacing="4">	
  		<tbody><tr>
  			<th class="notitulos" align="left">INGRESOS MENSUALES</th>
  			<th class="notitulos" align="left">EGRESOS MENSUALES</th>
  			<th class="notitulos" align="left">ACTIVOS</th>
  			<th class="notitulos" align="left">PASIVOS</th>			
   		</tr>
  		<tr>
  			<th class="notitulos" align="left">Salario <input name="fc_Salario" value="0" id="fc_Salario" class="numerico" style="display: block;" type="text"></th>
  			<th class="notitulos" align="left">Familiares <input name="fc_Egreso_Familiar" value="0" id="fc_Egreso_Familiar" class="numerico" style="display: block;" type="text"></th>
  			<th class="notitulos" align="left">Valor Propiedad <input name="fc_Valor_Propiedad" value="0" id="fc_Valor_Propiedad" class="numerico" style="display: block;" type="text"></th>
  			<th class="notitulos" align="left">Obligaciones <input name="fc_Obligaciones" value="0" id="fc_Obligaciones" class="numerico" style="display: block;" type="text"></th>		
  		</tr> 		
  		<tr>
  			<th class="notitulos" align="left">Honorarios <input name="fc_Honorarios" value="0" id="fc_Honorarios" class="numerico" style="display: block;" type="text"></th>
  			<th class="notitulos" align="left">Arrendamientos <input name="fc_Arrendamientos" value="0" id="fc_Arrendamientos" class="numerico" style="display: block;" type="text"></th>
  			<th class="notitulos" align="left">Valor Vehculo <input name="fc_Valor_Vehiculo" value="0" id="fc_Valor_Vehiculo" class="numerico" style="display: block;" type="text"></th>
  		</tr> 		
  		<tr>
  			<th class="notitulos" align="left">Arriendo <input name="fc_Arriendo" value="0" id="fc_Arriendo" class="numerico" style="display: block;" type="text"></th>
  			<th class="notitulos" align="left">Financieros <input name="fc_Egresos_Financieros" value="0" id="fc_Egresos_Financieros" class="numerico" style="display: block;" type="text"></th>
  			<th class="notitulos" align="left">Inversiones <input name="fc_Inversiones" value="0" id="fc_Inversiones" class="numerico" style="display: block;" type="text"></th>
  		</tr> 		
  		<tr>
  			<th class="notitulos" align="left">Financieros <input name="fc_Ingresos_Financieros" value="0" id="fc_Ingresos_Financieros" class="numerico" style="display: block;" type="text"></th>
  		</tr> 		
  		<tr>
  			<th class="notitulos" align="left">Otros ingresos <input name="fc_Otros_Ingresos" value="0" id="fc_Otros_Ingresos" class="numerico" style="display: block;" type="text"></th>
  		</tr> 		
   	</tbody></table>
  
   <div class="titulo">GRUPO FAMILIAR</div>
  	<table class="style3" align="center" border="0" cellpadding="0" cellspacing="4">	
  		<tbody><tr>
  			<th class="notitulos" align="left">Nombres <input name="fc_Nombre_Familiar[]" id="fc_Nombre_Familiar" style="display: block;" type="text"></th>
  			<th class="notitulos" align="left">Apellidos<input name="fc_Apellido_Familiar[]" id="fc_Apellido_Familiar" style="display: block;" type="text"></th>
  			<th class="notitulos" align="left">Documento de Identidad <input name="fc_Identificacion_Familiar[]" id="fc_Identificacion_Familiar" style="display: block;" type="text"></th>
  			<th class="notitulos" align="left">Parentesco<input name="fc_Parentesco_Familiar[]" id="fc_Parentesco_Familiar" style="display: block;" type="text"></th>
  			<th class="notitulos" align="left">Telfono<input name="fc_Telefono_Familiar[]" id="fc_Telefono_Familiar" style="display: block;" type="text"></th>
  			<th class="notitulos" align="left">
  				<img src="./Iconos/icono_adicionar.jpg" onclick="Duplicar_Fila_Actual(this)">
  				<img src="./Iconos/icono_eliminar.gif" onclick="Eliminar_Fila(this)">
  			</th>
    </tr>
   </tbody></table>
  
  	<table class="style3" align="center" border="0" cellpadding="0" cellspacing="4">	
  		<tbody><tr>
  			<th class="notitulos" align="left">Direccin para envo de correspondencia <input name="fc_Direccion_Correspondencia" id="fc_Direccion_Correspondencia" style="display: block; width: 220px;" type="text"></th>
   	</tr>
   </tbody></table>
  
  	<div class="style3" style="margin-top: 10px;">
  		En caso de fallecimiento, dejo mis aportes, ahorros y cualquier otro dinero que posea en la cooperativa a: 	
  	</div>
  
  	<table class="style3" style="margin-top: 10px;" align="center" border="0" cellpadding="0" cellspacing="4">	
  		<tbody><tr>
  			<th class="notitulos" align="left">Nombres <input name="fc_Nombres_Fallecimiento[]" id="fc_Nombres_Fallecimiento" style="display: block;" type="text"></th>
  			<th class="notitulos" align="left">Apellidos<input name="fc_Apellidos_Fallecimiento[]" id="fc_Apellidos_Fallecimiento" style="display: block;" type="text"></th>
  			<th class="notitulos" align="left">Documento de Identidad <input name="fc_Identificacion_Fallecimiento[]" id="fc_Identificacion_Fallecimiento" style="display: block;" type="text"></th>
  			<th class="notitulos" align="left">Parentesco<input name="fc_Parentesco_Fallecimiento[]" id="fc_Parentesco_Fallecimiento" style="display: block;" type="text"></th>
  			<th class="notitulos" align="left">Telfono<input name="fc_Telefono_Fallecimiento[]" id="fc_Telefono_Fallecimiento" style="display: block;" type="text"></th>
				<th class="notitulos" align="left">Porcentaje<input name="fc_Porcentaje_Fallecimiento[]" id="fc_Porcentaje_Fallecimiento" style="display: block;" type="text"></th>
  			<th class="notitulos" align="left">
  				<img src="./Iconos/icono_adicionar.jpg" onclick="Duplicar_Fila_Actual(this)">
  				<img src="./Iconos/icono_eliminar.gif" onclick="Eliminar_Fila(this)">
  			</th>
   	</tr>
   </tbody></table>
  
   <div class="titulo">INFORMACIN DE OBLIGACIONES</div>
			<div class="style3">ME COMPROMETO A : a aportar mensualmente de mis ingresos el 1.5% para aportes y el 2.5% para ahorros. Igualmente 
   entiendo que mi deber es participar activamente de los programas de educacin cooperativa ordenados por la ley.
			</div>
  
   <div class="titulo">INFORMACIN MODALIDAD DE AHORRO</div>

  	<table class="style3" align="center" border="0" cellpadding="0" cellspacing="4">	
  		<tbody><tr>
  			<th class="notitulos" align="left">LNEA(S) DE AHORRO SELECCIONADA(S)</th>
  			<th class="notitulos" align="left">VALOR MENSUAL CORRESPONDIENTE EN $</th>
			</tr>
  		<tr>
  			<th class="notitulos" align="left"><input name="fc_Linea_Ahorro[]" id="fc_Linea_Ahorro" style="display: block; width: 220px;" type="text"></th>
  			<th class="notitulos" align="left"><input name="fc_Valor_Mensual_Ahorro[]" id="fc_Valor_Mensual_Ahorro" style="display: block;" type="text"></th>
  			<th class="notitulos" align="left">
  				<img src="./Iconos/icono_adicionar.jpg" onclick="Duplicar_Fila_Actual(this)">
  				<img src="./Iconos/icono_eliminar.gif" onclick="Eliminar_Fila(this)">
  			</th>
			</tr>
  	</tbody></table>
  	
  	<div class="style3">
  		Adems, autorizo a la COOPERATIVA UNIVERSITARIA BOLIVARIANA apra que, en caso de mora en el pafo de las cuotas establecidas en el Estatuto, 
  		deduzca de mis ahorros lo correspondiente a Aportes Sociales y a Solidaridad. De igual manera, declaro que conozco el Reglamento de la 
  		cuenta de Ahorro a la Vista y el contrato de uso de la Tarjeta Dbito estipulada por la cooperativa UNIVERSITARIA BOLIVARIANA y lo acepto 
    en en todas sus partes.
  	</div>
  	
   <div class="titulo">DECLARACIN DE ORIGEN DE FONDOS</div>
  	<div class="style3">
  		Obrando en nombre propio de manera voluntaria dando certeza de que todo aqu consignado es cierto, realizo declaracin de origen de fondos 
    a COOPERATIVA UNIVERSITARIA BOLIVARIANA, con el propsito de dar cumplimiento a los sealado al respecto en las disposiciones previas por 
    rl gobierno nacional en el Estaturo Orgnico del sistema Financiero en sus artculos 102-107 y las dems normas legales concordantes para 
    la apertura y manejo de cuentas de ahorro, certificados de depsito a trmino : 1. Los recursos que entregu en depsito provienen de las 
    siguientes fuentes (Detalle de la ocupacin, oficio, profesin, actividad o negocios) :
  	</div>
  	
  	<div class="style3">
  		2. Declaro que estos recursos no provienen de ninguna actividad ilcita, contemplada en el Cdigo Penal Colombiano o en cualquier forma 
    que lo modifique o adiciones. 3. Manifiesto no admitir que terceros efecten depsitos a mis cuentas con fondos provenientes de las actividades 
    a favor de personas relacionadas con las mismas. 4. Certifico saldar las cuentas de depsito que mantenga en esta institucin en el caso de 
    infraccin de la informacin contenida en este documento eximiendo a la entidad de toda responsabilidad o de violacin del mismo e igualmente
    por no actualizar anualmente la informacin aqu solicitada, eximiendo a la entidad de toda responsabilidad derivada de estos hechos. Declaro 
    que no realizo transacciones en moneda extranjera. En constancia de haber ledo y aceptado los anteriores numerales.
  	</div>

   <div class="titulo">AUTORIZACIN CONSULTA DE CENTRALES DE RIESGOS</div>
  	<div class="style3">
    Autorizo(amos) de manera permanente e irrevocable a la COOPERATIVA UNIVERSITARIA BOLIVARIANA, para que con fines estadsticos, de control, 
    supervisin, y de informacin comercial a otras entidades, reporte a la central de informacin, legalmente constituida que maneje bases de 
    datos, todo lo referente a mi(nuestro) comportamiento como cliente(s) de dicha entidad, igualmente autorizo(amos) a la COOPERATIVA UNIVERSITARIA
    BOLIVARIANA, con carcter permanente e irrevocable, para consultar en cualquier entidad de informacin legalmente constituida mi(nuestro) 
    endeudamientocon el sector financiero, as como la informacin reportada debe permanecer en la base de datos de la central de informacin 
    autorizada por la ley durante el tiempo que la misma ley establezca de acuerdo con el momento y las condiciones en que se efecte el pago de 
    las obligaciones. En consecuencia, las entidades del sector financiero conocern mi(nuestro) comportamiento presente y pasado.
  	</div>

   <div class="titulo">AUTORIZACIN DBITO Y ABONO AUTOMTICO</div>
  	<div class="style3">
    Autorizo a la COOPERATIVA UNIVERSITARIA BOLIVARIANA para que a travs de mi cuenta No. () de ahorros efectu operaciones crdito o dbito
    relativas al desembolso o pago de crditos, gastos de estudio y administracin de crdito, cuotas ordinarias y extraordinarias de aportes 
    sociales, cuotas sociales que se deriven de mi vinculacin como asociado de la Cooperativa de acuerdo con los estatutos y los reglamentos 
    vigentes y pago de servicios de terceros como seguros, servicios etc. 
    Firmo este documento en constancia de haber ledo y aportado de manera clara y precisa toda la informacin solicitada aceptando las 
    autorizaciones sugeridas en forma libre y voluntaria.
  	</div>

   <div class="titulo">AUTORIZACIN ENVO DE MENSAJES</div>
  	<div class="style3">
    Autorizo voluntariamente a la Cooperativa Universitaria Bolivariana para enviar mensajera a la terminal mvil de telecomunicaciones y a 
    la direccin electrnica reportadas como de mi uso y propiedad.
  	</div>

   <div class="titulo">REQUISITOS PARA EL INGRESO</div>
  	<div class="style3">


  	</div>

  	<table id="tabla_solicitante" class="style3" align="center" border="0" cellpadding="0" cellspacing="4">	
  		<tbody><tr>
  			<th class="notitulos" align="left">FIRMA DEL SOLICITANTE <input name="pnom" id="pnom" type="text"></th>
  			<th class="notitulos" align="left">C.C.<input name="fc_Cedula_Solicitante" id="fc_Cedula_Solicitante" type="text"></th>
  		</tr>	
  		<tr>
  			<th class="notitulos" align="left">EL SOLICITANTE ES PRESENTADO POR<input name="fc_Presentado_Por" id="fc_Presentado_Por" type="text"></th>
  			<th class="notitulos" align="left">PARENTESCO<input name="fc_Parentesco_Presentado" id="fc_Parentesco_Presentado" type="text"></th>
  		</tr>	
  		<tr>	
  			<th class="notitulos" align="left">ASOCIADO<input name="fc_Asociado_Refiere" id="fc_Asociado_Refiere" type="text"></th>
  			<th class="notitulos" align="left">C.C. DEL ASOCIADO QUE LO REFIERE<input name="fc_Cedula_Asociado_Refiere" id="fc_Cedula_Asociado_Refiere" type="text"></th>
   	</tr>
   </tbody></table>


   <div class="titulo">ESPACIO RESERVADO PARA LA COOPERATIVA</div>
  	<table id="tabla_reservada_cooperativa" class="style3" align="center" border="0" cellpadding="0" cellspacing="4">	
  		<tbody><tr><th class="notitulos" align="left">OBSERVACIONES<input name="fc_Observaciones_Cooperativa" id="fc_Observaciones_Cooperativa" style="display: block;" type="text"></th></tr>
  		<tr><th class="notitulos" align="left">FECHA REALIZACIN DE ENTREVISTA<input name="fc_Fecha_Entrevista" id="fc_Fecha_Entrevista" style="display: block;" type="text"></th></tr>
    <tr><th class="notitulos" align="left">NOMBRE Y FIRMA FUNCIONARIO QUE REALIZ LA ENTREVISTA<input name="fc_Funcionario_Entrevista" id="fc_Funcionario_Entrevista" style="display: block;" type="text"></th></tr>
    <tr><th class="notitulos" align="left">NOMBRE Y FIRMA FUNCIONARIO RESPONSABLE DE VERIFICACIN DE INFORMACIN<input name="fc_Funcionario_Verificacion" id="fc_Funcionario_Verificacion" style="display: block;" type="text"></th></tr>
    <tr><th class="notitulos" align="left">FECHA VERIFICACIN INFORMACIN<input name="fc_Fecha_Verificacion" id="fc_Fecha_Verificacion" style="display: block;" type="text"></th></tr>    
   </tbody></table>

  	<table id="tabla_entrevista" class="style3" style="margin-top: 10px; margin-bottom: 10px;" align="center" border="0" cellpadding="0" cellspacing="4">	
  		<tbody><tr>
     <th class="notitulos" align="left">ASESORADO POR<input name="fc_Asesorado_Por" id="fc_Asesorado_Por" style="display: block;" type="text"></th>
  		 <th class="notitulos" align="left">APROBADO POR<input name="fc_Aprobado_Por" id="fc_Aprobado_Por" style="display: block;" type="text"></th>
     <th class="notitulos" align="left">FECHA APROBACIN<input name="fc_Fecha_Aprobacion" id="fc_Fecha_Aprobacion" style="display: block;" type="text"></th>
    </tr>    
   </tbody></table>

  	<div class="style3" style="text-align: center; font-weight: bold;">
  	  VIGILADO POR LA SUPERINTENDENCIA DE ECONOMA SOLIDARIA
  	</div>
  </body></html>